祸起非结核分枝杆菌，您对它了解多少？

整理：杜凤霞（内蒙古包钢医院） 审稿：王玉兰/刘玉岭 这几起医院感染暴发事件是不是耳熟能详？—1998年发生在深圳妇儿医院的手术切口感染暴发事件；1998年福建南平某诊所33例病人肌注部位感染事件；2009年广东汕头某卫生院18例剖宫产手术切口感染暴发事件。 它们共同的罪魁祸首就是非结核分枝杆菌，是不是看到它就不寒而栗？它为什么会引起手术切口、注射部位的感染？如何防范类似事件再次发生？这就需要全面了解它，只有知其然才能知其所以然。 2016年全国医院感染学术年会上，华中科技大学同济医学院附属同济医院感染科郭威教授带领我们揭开了非结核分枝杆菌的神秘面纱。

• 种类众多，有150余种，约1/3与人类疾病有关；广泛存在于自然界中（水、土壤、气溶胶等），属于条件致病菌。

• NTM（非结核分枝杆菌）是细长略带弯曲的杆菌、生长速度慢；无鞭毛、无芽孢、不产生内外毒素；细胞壁含有丰富的脂质成分（分枝菌酸）、抗酸染色阳性。可在人体某些部位定植；生长温度不如结核杆菌严格，部分NTM快速生长；抗原与结核杆菌有交叉；某些NTM（如MAC、偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌）对某些消毒剂耐受，毒力低于结核分枝杆菌；对常用的抗结核药物多耐受。1980年代，鸟型结核菌广泛从艾滋病患者中分离出来，NTM才被重视；近年来临床上NTM发病呈快速增多趋势。

• 分类和 Runyon分型

1.分枝杆菌属分类：结核分枝杆菌复合群（结核分枝杆菌、牛型分枝杆菌、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌）、麻风分枝杆菌和非结核分枝杆菌 2.Runyon分型：Runyon根据菌落色素与生长速度将其分为4型： Ⅰ群（光产色分枝杆菌）堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌、 猿分枝杆菌等； Ⅱ群（暗产色分枝杆菌）瘰疬分枝杆菌、斯氏分枝杆菌等； Ⅲ群（不产色分枝杆菌）鸟-胞内分枝杆菌复合体、溃疡分枝杆菌等（以上3种均为慢生长型：7天以上见菌落）； Ⅳ群（快速生长分枝杆菌）偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌等。

• 侵入人体的常见途径有呼吸道、胃肠道和皮肤等
• 传播途径一般认为是动物对人的感染以及外界环境对人的感染
• 关于人传人尚无定论；2013年Lancet一篇文章表明：囊性纤维化患者易感染脓肿分枝杆菌且具有传染性

1、临床表现 NTM主要侵犯肺部（慢性肺部疾病患者常见），也可以引起皮肤软组织、淋巴结和播散性病变，临床表现和结核病相似，以全身中毒症状和局部损害为主要表现，在无菌种鉴定的情况下，经常被误诊为结核病。

• 局部皮肤感染

病原菌植入受损皮肤引起，偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和海分枝杆菌为常见病原菌，先在损伤局部形成包块（丘疹、斑块、脓包、脓性或非脓性结节），伴或不伴有全身症状；

• 肺部感染

常继发于结构性肺病的基础上，多数为鸟-胞内分枝杆菌复合体或堪萨斯分枝杆菌感染；肺部感染的临床症状及X表现与结核分枝杆菌相似，难以区别，只有通过实验室诊断来鉴别。 2、疑似NTM感染的识别 a.痰抗酸杆菌检查阳性而临床表现与肺结核不相符者； b.痰液镜检发现菌体异常的分枝杆菌； c.标本中分枝杆菌培养阳性，但其菌落形态和生长情况与结核分枝杆菌复合群有异； d.经支气管卫生净化处理后痰分枝杆菌不能阴转者； e.有免疫缺陷但已除外肺结核的肺病患者； f.接受正规抗结核治疗无效而反复排菌的患者，且肺部病灶以支气管扩张、多发性小结节、壁洞为主。 3、NTM感染诊断 a.接触史：自然环境中接触。 b.易感人群：如转移性肿瘤及免疫损害宿主，特别AIDS患者。 c.临床诊断：临床表现+实验室确证（从无菌部位血、骨髓、骨囊液、脑脊液、肺活检标本等检测到NTM）。 d.实验室诊断：涂片抗酸染色、常规固体培养基培养、BACTEC法、气相色谱分析法、基因诊断法。 结核和非结核分枝杆菌肺病鉴别诊断要点

• 该病耐药率高、致病菌种类繁多，提倡精准治疗，治疗前进行药敏试验，根据药敏选择用药；

• 联合用药，治疗周期长：选择5-6种药联合治疗，强化期共6-12个月，巩固期12-18个月，在细菌培养转阴后继续治疗12个月；

• 可选用的10类药物：新型大环内酯类药物、利福霉素类药物、乙胺丁醇、氨基糖苷类药物、氟喹诺酮类药物、头孢西丁、四环素类、磺胺类、碳青霉烯类、恶唑烷酮类药物。

• 强调：不建议对疑似NTM肺病进行试验性治疗；对于局限性病变可结合外科治疗，NTM肺病手术治疗应谨慎。

• 加强重点部门的医院感染控制工作

重症监护病房（ICU）、手术室、新生儿室、血液透析室、内镜诊疗中心（室）、消毒供应室、治疗室等重点部门应健全规章制度，细化工作规范，落实各项防控措施，尤其强调提高执行力是关键。

• 加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作

消毒灭菌是预防和控制非结核分枝杆菌医院感染的重要措施。 切实做好手术器械、注射器具及其他侵入性医疗用品的消毒灭菌工作； 对耐高温、耐湿的医疗器械、器具和用品应当符合国家有关规定，避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌； 一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用； 进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械器具和用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械器具和用品必须达到消毒水平。

• 规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂。

氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置应当使用无菌水； 各种抽吸的输注药液或者溶媒等开启后应当注明时间、规范使用，并避免患者共用； 无菌液体开启后超过24小时不得使用； 需要使用液体化学消毒剂时，要保证其使用方法、浓度、消毒时间等符合有关规定，同时加强对使用中消毒剂的浓度监测。

• 严格执行无菌技术操作规程

手术、注射、插管、侵袭性等诊疗操作，均要严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范。

• 加强医院感染监测工作

加强医院重点科室、重点部位、关键环节的医院感染监测工作。

• 及时监测与上报。

发生聚集性、难治性手术部位或注射部位感染时，应当及时进行非结核分枝杆菌病原学检测及抗菌药物敏感性、耐药模式监测，根据监测结果指导临床及时应用抗菌药物，有效控制非结核分枝杆菌医院感染 发生非结核分枝杆菌的感染暴发时，应当按照《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》等有关规定进行报告。