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心血管疾病一级预防：欢迎来到“灰色地带”
发布时间：2015/03/03 临床医学 浏览次数：479 欢迎阅读！
作者：John Mandrola（临床电生理专家，美国肯塔基州）
一项发表于《Annals of Internal Medicine》的研究证实了一个显而易见的观点：未来是很难预测的，尤其是当谈到心血管事件的时候。众所周知，心血管疾病是人类的头号杀手，主要包括心脏病、卒中或死亡。而任何治疗都有利弊，因此，以预防疾病（未来不一定发生）的名义对健康人群进行药物治疗是很危险的。想想不伤害的原则吧。[Ann Intern Med 2015 Feb 17;162(4):266-275]
这就要提到风险预测，我们必须知道某些疾病未经治疗时的发生几率。例如，他汀与阿司匹林对最有可能发生事件的患者是很有利的。但是，我们面临的问题是如何去界定风险，即未来风险多大时才需要进行药物治疗。
极端情况容易处理。大多数人认为他汀与阿司匹林均可使已发心血管事件的患者获益。在二级预防方面，未来风险很高，因此获益大于危害。而低风险患者情况恰好相反，中等风险人群不易处理。
这种情况我们不得不考虑使用风险计算工具来进行预测。已知患者某些情况，如年龄、性别、血压、糖尿病、吸烟、生物标记物、家族史和冠状动脉钙化情况，这都有利于未来风险的预测。很多专家小组（包括美国心脏病学会[ACC]、美国心脏协会[AHA]）已经编制了不同的计算器以预测风险。2013 ACC/AHA动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险计算器已经引发了争议，很多专家认为它高估了风险。
MESA研究分析
Andrew DeFillippis博士（路易斯维尔大学）和MESA研究团队采用这项基于社区的、性别比例均衡的多民族队列评估了ACC/AHA指南的ASCVD风险评分与已有风险评分在校准和区别能力方面的差异。
经过对4227名50岁~74岁受试者的10年随访，他们对ASCVD风险评分、3项基于Framingham的风险评分和Reynolds风险评分在观察和预测事件方面做了比较。
在这项真实世界人群研究中，研究者发现4个（共5个）评分工具过高估计了心血管风险。男性受试者中的校准更差，风险高估了37%~154%；女性受试者中3个（共4个）评分工具风险高估了46%~67%，Reynolds风险评分低估了21%的风险。也可以这样说，若2013 ACC/AHA的ASCVD评分预测事件发生率为7.5%~10%（高于他汀获益界限值），那真实发生率仅为3%。
DeFillippis（主要作者）解释了着眼于未治疗患者的重要性。他介绍了敏感性分析，该分析排除了全部接受过阿司匹林、降脂、降压药物治疗的患者。他总结道，一旦这些发现被证实，那么高估ASCVD风险就会对患者个体和医疗系统造成巨大影响。
评论
DeFillippis强调了该研究的优势和不足。其优势在于MESA队列研究在美国进行；来自6个城市的多种族患者与多数医生接诊的患者相似。美国是个多民族大熔炉。MESA也是现代队列研究。他们研究的风险评分及推荐使用的风险评分是在另一个医学时代经证实的，所以这些评估工具高估当代人的风险也不足为奇。
DeFillippis以整体表现最佳的Reynolds风险评分为例做了有趣的解释。当代环境下，Reynolds风险评分使用遗传学（家族史）和CRP（炎症）水平预测未来风险。DeFillippis很小心且很客观。他认为过高评估风险的可能原因是他们未曾准确预测真实事件——可能很努力的去发现每件心血管事件，但是总有失误不可避免。
这些发现对患者治疗有重要的影响。毕竟药物不是免费的。阿司匹林和他汀可能会带来副作用和经济负担。使用药物预防未来疾病的患者其实是在博弈：投入会换得未来获益吗？临床医生向成千上万的患者推荐使用这些药物，以期达到未来获益与损害的微妙平衡。
Rory Collins博士（牛津大学）表示他会检查患者水平的安全性数据以评估他汀副作用。这项研究提示，发表的数据可能与患者水平的数据不同。
最后要指出的是，使用他汀或其他药物预防未来事件不是医生或专业学会的决定。用药的患者将最终做出判断——他们会权衡利弊、成本，然后做出适合自己的决定。这些研究有助于临床决策。作为医护人员，我们的工作是帮助那些难以抉择的患者——因为治疗无症状者的问题尚不明朗。
